SES

SES HASTALIKLARI

Nodüller ve Polipler

Tanım

Nodüller ve polipler ses tellerinin orta bölümünde oluşan ve en sık görülen, iyi huylu (benign)  oluşumlardır. Olgun nodüller, ses telleri üzerinde oluşmuş nasıra benzemekte ve çoğunlukla her iki ses telinde görülmektedir. Polipler, nodüllere göre içi sıvı dolu oluşumlardır. Görünmez kan damarları tarafından beslenebilir. Boğuk ses (hoarseness), zorlamalı ses (effortful voice) ve çabuk yorulma hem nodül hem polip için tipik olan belirtilerdir.

Neden

Hem nodül hem de polip konuşma yada şarkı söyleme sırasında oluşan ses teli travmasına bağlı olarak oluşmaktadır.  Nodül yada polip oluşmasının temel nedeni, ses tellerinin orta noktası, ses üretimi sırasında  çok fazla titreşime girmesidir. Sigara ve alkol kullanımı, kafein, alerji, gastrik reflü, zararlı kimyasallara maruz kalma gibi faktörler de nodül ve polip oluşumunda etkili olmaktadır.

Sağaltım

Nodül sağaltımında ses terapisi sağaltımın ilk aşamasını oluşturmaktadır. Vokal hijyen önerilerine ek olarak rezonans ses terapisi , ses işlev alıştırmaları (vocal function exercises), accent yöntemi, güvenli ses terapisi (confidential voice therapy), biofeedback yada ikinci bölümde anlatılacak olan diğer yöntemler kullanılabilir.

Bazı vakalarda ses terapisinden sonra ses daha iyi hale gelmekte; ancak hala normale dönmemiş olabilmektedir. Bu tür durumlarda hastanın doktoru ile laringeal mikro-cerrahi ve yararları hakkında konuşması gerekebilir.

Polip sağaltımında nodülde olduğu gibi ses terapisi sağaltımın ilk aşamasını oluşturmaktadır. Bazı durumlarda önce ameliyat ve ardından ses terapisi önerilmektedir. Nodüller için uygulanan ses tearpisi yöntemleri polipler için de uygulanmaktadır.

Kistler

Tanım

Ses tellerinde oluşan kistler, vücudun herhangi bir yerinde oluşan kistlerle aynıdır. İçi sıvı dolu ve deri tarafından sarmalanmış keseler (sacs) halindedirler. Tek taraflı kistler ses tellerinin en fazla titreşime giren orta bölgesinde görülürler. Diğer ses telinde buna karşılık olarak “reactive swelling” oluşur. Doktorlar standart bir muayene sırasında kistleri nodül, polip gibi benzer görünüm sergileyen oluşumlardan ayırt edebilirler. Kesin teşhis kist ameliyat ile alındığı ve incelendiği zaman konabilir.

Neden

Ses teli kistlerinin gerçek nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ses tellerinin en çok titreşime giren orta noktasında oluşmasından dolayı ses kullanımının oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir. 

Sağaltım

Kistlerin sağaltımı sadece ses terapisi ile mümkün olmamaktadır. Buna rağmen ses terapisi iki sebepten dolayı sağaltımda ilk olarak tercih edilen yöntemdir. İlk olarak, kistlerin etrafı şiştir ve diğer ses teli de tepki olarak şiş durumdadır. Ses terapisi şişliği ve belirtileri azaltmak için kullanılmaktadır. İkinci olarak ses terapisi sonuçları doğru tanılamaya yardımcı olmaktadır: Eğer lezyon ses terapisi ile ortadan kalkıyorsa kist değil demektir. Ama eğer gitmiyorsa, o zaman o bir kisttir ve cerrahi müdahale ile alınması gerekiyor demektir.

Polipoid Dejenerasyon

Tanım

Reinke ödemi olarak da bilinen polipoid dejenerasyon, poliplerden farklı bir görünüme sahiptir. Polipler tek yada çift taraflı olarak ses tellerinin orta bölgesinde görülen belirgin lezyonlardır. Polipoid dejenerasyon ise ses telleri boyunca görülen balon gibi şişliklerdir. Aşırı düşük perdeden (özellikle bayanlarda) konuşma belirtisidir.

Neden

Sesini fazla kullanan ve sigara, kimyasallar, gastrik reflüsü olan kişilerde görülmektedir. Ayrıca aşırı alkol kullanımı da polipoid dejenerasyon oluşumunda önemli bir faktördür.

Sağaltım

Sağaltım hastanın ihtiyacına ve sorunun dercesine göre yapılmaktadır. Eğer şişlik hava yolunu kapayacak düzeyde ise o zaman cerrahi müdahale gerekmektedir. Eğer şişlik hafifse o zaman ilk önce ses terapisi tercih edilmektedir. Ses terapisi, şişliğin giderilmesinde ve belirtilerin azaltılmasında yeterli olmaktadır.

Hemoraj

Tanım

Ses telleri dokusunun içinde olan kanamalardır. Küçük damar çatlakları bazen zayıf, görünmez varislere yol açmaktadır. Daha geniş kanamalar, kanın dokunun içini doldurmasına neden olmaktadır.

Neden

Ses tellerinde hemoraj oluşum nedenlerinden biri aşırı yüksek ses kullanımı, örneğin bağırmak. Diğer sesi kötü kullanım koşulları ses tellerinde damar çatlamalarına neden olabilir. Bazen görünmeyen damarlar ses teli lezyonlarını beslemekte ve lezyonların orada kalmasına neden olmaktadır. Bu durum poliplerde ve bazı kanseröz dokularda görülmektedir.

Sağaltım

Ses teli hemorajinin tedavisi oluş nedenine göre değişmektedir. Eğer kanama yeni ve yaygın ise, birkaç gün yada birkaç hafta tamamen ses istirahati sağaltımda kullanılacak seçeneklerden biridir. Avrupa ve ABD’de çoğunlukla kanın emilmesi (blodd absorption) ilaç tedavisi de düzenlenmektedir. Hastalardan kan inceltici ilaçları ve alkol kullanmamaları istenmektedir. Kan damarlarının belirgin yada lezyonun kanseröz yada iyi huylu olduğu durumlarda,  lezyonu ortadan kaldırmak ve kan damarlarını yakmak (cauterize) için cerrahi müdahele gerçekleştirilmektedir.

Sulkus Vokalis

Tanım

Sulkusun sözlük anlamı oluktur. Ses teli sulkusu, ses teli dokusu boyunca görülen oluklardır denebilir. Çoğu klinisyen sulkus vokalis terimini, ses teli üzerindeki herhangi bir oluk için kullanmaktadır. Bazı klinisyenler ise ses teli üzerindeki oluk ve sulkus tiplerini ayırmaktadır. Fizyolojik sulkus, ses telinin önünden arkasına kadar uzanan derin olmayan oluklardır. Birçok insanda görülmektedir ve herhangi bir ses bozukluğuna da neden olmamaktadır. Sulkus verjetür, daha derin oluklardır ve bazı ses bozukluğu belirtileri verebilir. Esas sulkus vokalis ise ses teli dokusunda görülen, kas dokuya kadar inen derin oluklardır. Ciddi ses bozukluğuna neden olmaktadır. Genel sulkus belirtileri güçsüzlük, yorgunluk ve tiz yada örtük (veiled) sestir.

Neden

Ses teli sulkusunun nedenine ilişkin tartışmalar devam etmektedir. Bazı vakalarda, kist alındığı durumlarda görülmektedir. Diğer vakalarda ise doğuştan olabilmektedir.

Sağaltım

Ses terapisi bazı belirtilerin ortadan kalkmasına yardımcı olsa da tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Bu tür durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir. Sulkusun çeşidine göre uygulanacak olan cerrahi yöntem de değişmektedir. Cerrahi girişim sonucunda belirtiler tamamen ortadan kalkabileceği gibi kısmi olarak da belirtiklerde düzelme görülebilir.

Yaylanma (Bowing)

Tanım

Yaylanmış ses telleri, önden ve arkadan birbirine bağlanmış iki yay gibi görünmektedir. Ses tellerinin ön ve arka bölümleri birleşmiş; ama ses tellerinin orta bölümü ise açık durumdadır. Belirtileri ise güçsüz ses ve yorgunluktur.

Neden

Yaylanmanın başlıca nedeni gırtlağın yaşlanmasıdır. Buna rağmen, yaylanmanın genç hastalarda da görülmektedir. Bazı vakalarda gizli sinir hasarlarından kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak ses tellerinin orta hatta kapanması engellenmekte ve zaman içerisinde ses tellerinin kapanmasını sağlayan kasta güçsüzlük görülmektedir. Özellikle genç yetişkinlerde görülen yaylanmanın sebebinin aşırı kas kullanımı olduğu düşünülmektedir.

Sağaltım

Yaylanmanın sağaltımında ilk tercihen edilen yöntem ses terapisidir. Amaç, ses tellerine gezersiz yaptırmak ve onları şişirerek (bulk) sesleme (fonasyon) sırasında en iyi kapanmayı sağlamaktır. Terapi ile ses tellerinin tam kapanmamasından dolayı durumu kompanse edebilmek için kullanılan diğer kas gruplarının da kullanımı azaltılmaktadır. Ses işlev alıştırmaları, zorlayıcı alıştırmalar (pushing exercises), Lee Silverman Ses Sağaltımı, Rezonans ses terapisi yada accent yöntemi (2. bölüm) kullanılabilecek ses terapisi yöntemleridir. Yaylanmanın ciddi olduğu yada hastanın bilişsel düzeyinin yeterli olmadığı durumlarda ses tellerine madde enjekte edilerek ses tellerinin şişirilerek kapanma sağlanabilir.

Granülomlar

Tanım

Granülomlar gırtlakta oluşan damarlı dokulardır. Çoğunlukla ses tellerinin arka kısmında vokal proses denen bölgede oluşurlar. Bazı vakalarda, tek taraflı oluşan granüloma tepki olarak diğer ses telinin vokal prosesinde ülserleşmiş doku oluşmaktadır. Bu durumu tencere-kapak uyumuna benzetebiliriz.

Neden

Pek çok granülom,  mide asidinin gırtlağın arka bölümünü tahriş etmesi sonucu oluşmaktadır. Ayrıca granülomlar ameliyat sırasında hava yoluna tüp takılması sırasında, amleliyat sonrasında uzun süre hava yolunda tüpün takılı kalması, tüberkiloz, yada HIV+ gibi hastalıklara bağlı olarak da oluşabilmektedir. Düşük perdede ses üretimi ve gırtlağın arka bölümünün aşırı kullanımının da granüloma sebep olduğu düşünülmektedir.

Sağaltım

Sağaltımın en önemli bölümünü, hastada böyle bir öykünün varlığından emin olunmasa bile, gastrik reflü tedavisi oluşturmaktadır. Bu tedavide ilaç ve diyet listesi kullanılmaktadır. Eğer lezyon çok büyükse ve ilaç tedavisine yanıt alınamıyorsa mikro-cerrahi yada ses terapisi yada her ikisi birlikte yapılabilir. Granülomlar yeniden oluşabileceği için tedavi yeniden oluşuma sebep olacak faktörleri azaltmak için çok yönlü tutulmalıdır (gastrik reflü tedavisinin sürdürülmesi, ses kullanım alışkanlıklarının değiştirilmesi).

Ses Teli Felci

Tanım

Ses teli felci, ses tellerine giden bir yada birkaç sinirin zayıf çalışması ve ses tellerinin hareket edememesi yada normale dönememesi durumudur. Bir çok durumda, ses telleri ya tam olarak yada hiç kapanamamaktadır. Aynı zamanda ses telleri ince tonda sesleri üretmek için gerektiği gibi uzayamamaktadır. Çok nadir olarak ses tellerinin açılmadığı görülmektedir. Bu durumda hastanın solunumu zorlaşmaktadır.

Neden

Ses teli felcinin nedeni pek çok şeye bağlı olabilir. En sık rastlanılan sebep viraldir: Hasta grip yada üst solunum yolu enfeksiyonu ve buna bağlı olarak larenjit geçirir ve eskiye dönüş olmaz. Diğer sebepler ise cerrahi girişimler (göğüs, boyun yada omuz), kalp sorunları ve nadiren tümör yada beyin hasarlarıdır.

Sağaltım

Ses teli felcinin tedavisini planlamadan önce ses teli felcine neden olan sebebi ortaya bulmak gerekir. Eğer felç solunum yolu enfeksiyonundan sonra geliştiyse yada bir sebep bulunamıyorsa sebebin viral olma olasılığı yüksektir. Ses teli felcinin yeni yada eski olduğu ve iyileşip iyileşmediğinin anlaşılması için laringeal elektromiyografi testi yapılmaktadır. Tedavi elde edilen bulgulara göre planlanmaktadır. Eğer hasta solunumda sorun yaşıyorsa hava yolu açılması için cerrahi müdahale gerekmektedir. Bazı durumlarda, özellikle belirtiler ağır değilse, “bekle ve gör” yöntemi tercih edilir. Ses işlev alıştırmaları, güçlendirme alıştırmaları, rezonans ses terapisi, accent metodu, Lee Silvermann ses yöntemi terapi programları ile ses tellerinin kapanma kalitesini arttırmak için ses terapisi yapılır. Bazı durumlarda cerrahi müdahale ile ses tellerinin sesleme ve yutma sırasında kapanmasını sağlayacak şekilde işlem uygulanır.

Spazmodik Disfoni

Tanım

Spazmodik disfoni (SD) “odaksal distoninin” bir tipidir. Genel olarak, odaksal distoni özellikle konuşma gibi istemli davranışlar sırasında vücudun izole edilmiş bir bölümündeki normal olmayan hareketlerden oluşan bir durumdur. SD’de ses etkilenirken, öksürme, gülme gibi vejetatif işlevler ve hatta şarkı söyleme bile normal olabilir. SD ikiye ayrılmaktadır. En sık görülen tipi addüktör SD (AD-SD)’dir. AD-SD, ses telleri konuşma sırasında ses telleri değişik zamanlarda aniden kasılarak sesin aniden kesilmesine neden olmaktadır. Abdüktör SD (AB-SD)’de ise ses telleri birleşerek kapanmayı sağlayamamaktadır ve sanki “ses yol verilmiş” gibi bir izlenim uyandırır.

Neden

SD’ye neyin sebep olduğu bilinmemektedir. Ancak bazı vakalarda sebebi, hiçbir bozukluğa bağlanamayan minor düzeyde olağandışı sinir yada beyne bağlanmaktadır. Bu olağandışı durum konuşma dışında başka bir soruna yol açmamaktadır. AD-SD için ses telleri sinirlerinin uyarılmasına karşı bir tepki olarak oluştuğu düşünülmektedir.

Nadiren, SD yada en azından onun gibi olan durumlar strese bağlı olarak da gelişebilir.

Sağaltım

SD için ana sağaltım yöntemi az miktarda tek yada çift ses teline yada onlara yakın olan kaslara “botolinum toksin” (botoks) enjeksiyonu yapılmasıdır. Bu enjeksiyonlar sayesinde, tedavi edilen ses teli güçsüzleştirilmiş ve kasılmalarda azalmış olmaktadır. Enjeksiyonun etkisi 3-5 ay kadar sürmektedir. Etki azalmaya başladığında kasılmalar yeniden başlamaktadır. Sınırlı sayıda yapılan ses terapisi seansları ile ses telinin güçlü kapanması azaltılamaya çalışılarak (AD-SD için) botoksun etkisinin daha uzun süreli olmasına çalışılmaktadır. Güvenli ses terapisi ve yawn-sigh terapisi, ses terapisi seanslarında kullanılan yöntemlerdir.

SD gibi durumlar stresle ilişkilendirildiği zaman sağaltımda ses terapisi tercih edilmektedir. Böyle durumlarda germe ve gevşeme teknikleri kullanılmaktadır.

Kas Gerilim Disfonisi

Tanım

Kas gerili disfonisi (KGD), bir yada birkaç kasın fazla kullanılması sonucu seste yorgunluk ve rahatsızlık hissedilmesidir. Her ne kadar KGD çoğunlukla tek başına ortaya çıksa da bazı durumlarda organik sorunlara da eşlik ettiği görülmektedir. Ses üretimi sırasında ses telleri özellikle arka proses bir araya gelmemektedir. Birçok bayan için tam posterior kapanmanın olmaması sık rastlanılan bir bulgudur ve KGD bulgusu abartılıdır. Bazı vakalarda yalancı ses tellerinin de ses üretimi sırasında aşırı aktif olduğu gözlenmektedir.

Neden

KGD’nin nedeni laringeal kaslarda görülen aşırı aktivitedir. Aşırı aktivite çoğunlukla organik bir nedene bağlı değildir ve ses terapisi ile değiştirilebilmektedir.

Sağaltım

Ses terapisi KGD için tercih edilen sağaltım yöntemidir. Değişik yaklaşımlar kullanılabilir. Laringeal masaj, etkili olan yöntemlerden biridir.

Paradoksal Ses Teli Hareketi

Tanım

Paradoksal ses teli hareketi (PSTH) bir ses bozukluğu değildir; ama ses bozuklukları eşlik edebilmektedir.  PSTH, ara sıra ses telleri soluk alma ve/veya verme sırasında kapanma eğiliminde olduklarından solunum güçlüğüne neden olmakta ve dolayısıyla alt solunum sistemine havanın rahatça girmesi ve çıkmasına engel olmaktadır. Solunum güçlüğünden dolayı hastalar panik olmakta ve kimi zaman hastaneye yatırılmaktadır. Çoğunlukla PSTH sorunları davranışsaldır ve solunum alıştırmaları ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Bazen PSTH astımla birlikte görülebilir. PSTH çoğunlukla yetişkinlerde görülür; ancak bebek ve çocuklarda da görüldüğü bilinmektedir. PSTH’ın belirtileri nefes darlığı olabileceği gibi solunumun engellenmesi de olabilir.

Neden

PSTH’ın bilinen bir nedeni bulunmamasına rağmen, egzersizler, reflü, postnazal drenaj, öksürük ve/veya panik gibi sebepler tetikleyebilmektedir (Swift ve ark., 1997). Astımla birlikte görülebilir. PSTH, farmokolojik ajanlara, genel laringeal disfonksiyona yada mesleki risklere (occupational hazzard) bağlı olabilir.

Sağaltım

Fizyolojik “tetikleyicilere” yönelik ilaç tedavisinin yanında dil ve konuşam terapisti tarafından yürütülen davranışsal terapi ve bazı durumlarda bunlarla birlikte kaygı için psiklojik yada psikiyatrik destek tedavisi PSTH için etkili tedavi yöntemidir. Bu yaklaşımla kısa zamanda sorun çözülebilmektedir.  

Püberfoni

Tanım

Ergenlik döneminden sonra özellikle organik sorunların varlığı olmaksızın ergenlik dönemine ait sesi kullanmada ısrar etme durumudur. Yüksek perdeden sesini kullanan erkeklerde daha çok görülmektedir. Bazen, çocuk sesi gibi sesini yüksek perdeden kullanan bayanlarda da görülmektedir.

Neden

Püberfoninin nedenine ilişkin sistematik bir çalışma bulunmamaktadır. Öğrenme yada psikolojik nedenler etkili olmaktadır.

Sağaltım

Ses terapisi ile sağaltımı mümkündür. En tipik yaklaşım püberfoniye fiziksel bir sorunun yol açmadığından emin olma ve laringeal masajdır. Normal perdeden ses, ilk yada ikinci seansta üretilebilir. Burada önemli olan nokta hastanın yeni yetişkin sesini kabullenmesi ve onu kullanmasıdır.

Transgender Ses Sorunları

Tanım

Transgender ses sorunları bir kişinin biyolojik cinsiyetinden  (kadın yada erkek) karşı cinse geçme isteği sonucu ortaya çıkmaktadır. Böyle sorunlar biyolojik olarak erkek olan bireylerin kadın gibi görünmek istemesiyle ortaya çıkmaktadır.

Neden

Transgender ses sorunları bayan ve erkeklerin ses üretim sistemlerinin farklı olmasından, biyolojilik yeteneklerin uyuşmamasından ve sosyal eğilimlerden kaynaklanmaktadır. Kültürel özellikler sesin yükselip alçalmasını ve dili cinsiyete özgü şekilde olmasını gerektirmektedir. Bir tarafta sesin yükselip alçalması ve dil arasındaki uyuşma sorunu diğer tarafta eğilimli olunan cinsiyet, cinsel kimlik kargaşasına yol açmaktadır.

Sağaltım

Transgender ses sağaltımı davranışsal, tıbbi ve cerrahi müdahaleleri gerektirmektedir. Davranışsal yaklaşım ses ve konuşma terapisini içermekte ve sağaltım sürecinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Tıbbi yaklaşım cinsiyet değişimini yönetebilmek için bazen hormon tedavisini içermektedir. Sese yönelik cerrahi girişimlerin başarısı değişkendir. Bazen seste belirgin değişiklikler gözlenirken bazen gözlenmez. Ses terapisi cerrahi müdahalenin etkilerinin arttırmak için önemli bir anahtardır.