SES İNCELTME
Vokal kordların ortalama boyu erkeklerde 22.79 ± 3.27 mm, kadınlarda ise 18.99 ± 1.82 mm’dir. 1–5 Membranöz vokal kordun boyu ise erkelerde 14.97 ± 2.01 mm ve kadınlarda 11.17 ± 0.68 mm’dir. Bu şekilde membranöz vokal kord erkeklerde kadınlardan %25 uzundur. 1 Vokal kord kalınlığı da cinsler arasında farklılık göstermektedir, erkeklerde 6.07 ± 1.11 mm kadınlarda ise 5.03 ± 1.10 mm’dir. 1 Kalınlık erkeklerde yaklaşık %20 daha fazladır. Bu nedenle erkekten kadına dönen transseksüel hastalarda sesin inceltilmesi amacıyla vokal kord boyu membranöz kısım 11 mm kalacak şekilde yaklaşık %25 oranında kısaltılmalıdır, kalınlığı ise %20 azaltılmalıdır.
Ses inceltme tarihte ilk kez 16. Yüzyılda İtalyan operalarında kastratolarda ortaya çıktı. Kilisenin kadınlara şarkı söyleme için izin vermemesi kastratoların 1562 yılında Sistrine Şapelinde ilk vokal performanslarını sergilemesine olanak sağladı. 6 Kastrasyon (hadım edilme) sonrası androjen hormonların maskulanizan etkisinden uzak kalan larenks ve vokal kordlar spektrumunda yüksek harmonikleri içeren temel frekansı yüksek çocuk sesini üretmektedir. 6 Günümüzde de androgenital sendrom, erkek hormonu üreten ovarian tümörler, testiküler feminizasyon, androjen hormonlarla tedavi edilen aplastik anemi gibi durumlarda ses inceltme ameliyatları yapılmaktadır. Şimdi bu teknikleri sırasıyla ayrıntılı olarak inceleyelim.
VOKAL KORD BOYUNU KISALTMA
Vokal kordların boyunu kısaltarak ses inceltme ameliyatı ilk kez Donald tarafından 1982 yılında 3 vakada laringofissür ile endolarenkse girilerek anterior 1/3 lük kısımda web oluşturulması şeklinde tariflendi .7 Wendler 1989 yılında rijid laringoskop ile genel anestezi altında vokal kord ön 1/3 kısmının dezepitelizasyonu ve web oluşturacak şekilde sütürasyonunu tarifledi. 8 Gross 1999 yılında kas sütürleri ile benzer tekniğin modifikasyonunu yayınladı. 9 Sonrasında ön taraftaki epitelin çıkartılması için CO2 lazerin ve sütür materyali olaraktan eriyebilen vikrilin kullanımı bildirildi, 10 hatta hiç sütür kullanmaksızın Radiesse voice gel ile webin oluşturulması tariflendi. 11 Kim tarafından tanımlanan vocal fold shortening with retrodisplacement of the anterior commissure (VFSRAC) ameliyatında non-absorbable sütür materyali ile vokal kord webi oluşturulmakta, yazarın iddiasına göre erimeyen sutur tiroaritenoid kasta kalıcı boy kısalması yaparak temel frekansta ortalama 76.6 Hz bir yükselme sağlamaktadır. 12 Paltura ve arkadaşlarının yaptığı araştırmaya göre ise anterior web oluşumu yalnızca temel frekansta artışı sağlamakta bunu yanında formant frekansları erkekten kadına dönen transeksuel hastalarda erkek değerlerine yakın seyretmektedir. 13 Vokal kordun boyunun kısalması supraglottik hava kolonunda bir değişiklik yapmadığı için resonator kavite sabit kalmakta ve hastaların akustik spektrumları erkekler ile benzerlik göstermektedir.
VOKAL KORD KALINLIĞINI AZALTMA
Kütleyi azaltarak vokal kordu inceltmek ve bu şekilde ses inceliğini sağlamak amaçlı deneysel olarak ilk girişim Tanabe tarafından 1985 yılında tariflendi.14 Vokal kord boylu boyunca ve derinlemesine kesilerek triamsinolon enjeksiyonu yapıldı ancak hem ses kalitesi bozuldu hem de akustik incelme sonuçları tatminkar bulunmadı.9 Daha sonra 2006’da Orlof tarafından laser-assisted voice adjustment (LAVA) tekniği tanımlandı.15 Bu teknikte, vibrasyon yapan membranöz vokal kord gerginliği (stiffness) artırmak ve fundamental frekansı yükseltmek için vokal kası içermeyecek şekilde CO2 lazer ile vaporize edildi. Elde edilen perde yükselmesi kadın sesine ulaşmayacak şekilde ortalama 26 Hz olarak bulundu. Vokalis kasının epitel ve ligamanla birlikte CO2 lazer ablasyonunu içeren daha invaziv bir teknik olan Lazer redüksiyon glottoplasti (LRG) Koçak tarafından 2009 yılında tanımlandı. Bu yöntem ilk olarak krikotroid aproksimasyon ameliyatından fayda görmeyen hastalarda uygulandı ve fundamental frekansta ortalama 45 Hz. yükselme sağlandı. 16
VOKAL KORD GERGİNLİĞİNİ ARTIRMA
Vokal kord gerginliğini artırmak için kriko-tiroid aproksimasyon 17 , anterior komissür ilerletme (ACA) 15,19 , kriko-tiroid subluksasyon 20 ve elongasyon tiroplasti 17,21 gibi birçok yöntem tanımlanmıştır. Kriko-tiroid kas, vokal kord gerginliğini sağlayan, dolayısıyla ses frekansını yükselterek sesi incelten en önemli kastır. Superior laringeal sinir paralizisi gibi krikotiroid kasın fonksiyonunu kaybettiği ve vokal kord gerginliğinin azaldığı durumlarda veya hormonal dengesizlikler, androfoni veya erkekten kadına dönüşüm ve hatta ses ile dış görünüş veya sosyal statü arasında uyumsuzluk gibi durumlarda düşük perdeli, kalın sesleri inceltmek için kullanılır. 22 Konjenital larengeal malformasyonların bazılarında ve larengeal travma sonrası vokal kord gerginliğini sağlamak gerekli olduğunda ses restorasyonu için gerdirme larengoplastisi uygulanabilir. Bunlar dışında hem superior, hem de inferior laringeal sinirlerin fonksiyon görmediği yüksek vagus paralizisinde, unilateral gerdirme laringoplastisi vokal kord paralizisi ile ilişkili ses ve yutma sorunlarının tedavisi için kullanılabilir. 23
Kitajima ve arkadaşları ilk deneysel çalışmaları 1979 yılında yaptılar. 24 Kriko-troid mesafe ile ses perdesi arasındaki ilişkiyi analiz ederek krikotroid mesafede yapılan anterior yakınlaştırmanın ses frekansını lineer olarak artırdığını buldular. Sayılan yöntemlerden en sık kullanılanı olan KrikoTiroid aproksimasyon, vokal kord gerginliğini artırmak için tiroid kıkırdağın krikoide absorbe olmayan sütürlerle anteriordan yaklaştırıldığı, krikotiroid aralığın daraltılarak adeta krikotiroid kasın gerginleştirici etkisi taklit edilerek ses frekansının yükseltildiği bir işlemdir. Bu tekniğin bazı handikapları mevcuttur. Bir yayında hastaların yalnızca yarısının bu teknik ile tatminkar sonuç aldıkları belirtilmiş. 25 Falsetto sesine benzer çok doğal olmayan bir fonasyon tonu elde edilmekte ve ses aralığında daralmaya sebep olmaktadır. 26 Uzun donemde ise muhtemelen sütürün kıkırdağı kesmesi veya gevşemesi ile ilişkili olarak başlangıçta elde edilen ses inceliğinde azalma görülebilmektedir. Troid kıkırdağın ossifiye olmaması ve çatı cerrahisi için sert ve dayanıklı bir yapıyı sağlayamaması nedeniyle teknik 30 yaş altında önerilmemektedir. Krikotiroid aproksimasyon ameliyatlarının önemli oranda başarısızlığa uğrama nedenlerinden birinin, bireyler arasında krikotiroid eklemin yapısındaki farklılıklar olduğu bulunmuştur. Krikotiroid eklem yüzeylerinin belirgin çıkıntılı ve krikoid kıkırdağın arka laminasının posteriora doğru eğimli olduğu hastalarda bu ameliyatla tatminkar sonuçlar elde edilebildiği, ancak diğer hastalarda sonuçların iyi olmadığı saptanmış, bu nedenle pre-operatif bilgisayarlı tomografi ile eklem değerlendirilerek hasta seçimi yapılması önerilmiştir. 27 Bu nedenlerle günümüzde krikotroid aproksimasyon ameliyatı daha çok diğer ses inceltme yöntemleriyle kombine olarak kullanılmaktadır. 26
Cerrahi işlem sedasyon desteği ile birlikte lokal anestezi veya genel anestezi altında yapılabilir. Tiroid kıkırdak ön kenarı ortası seviyesinde 4-5 cm’lik, tercihen boyun cilt kıvrımlarına uyan bir cilt kesisi ile gerçekleştirilir. Ameliyat sıklıkla erkekten kadına transseksüel kişilere uygulandığından, prominensia laringea’nın eksizyonu amaçlı tiroid kondroplasti de bu aşamada uygulanabilir. 28 Tiroid kıkırdaktan ön komissür seviyesinin altından ve orta hattın 5-8 mm lateralinden ikişer adet absorbe olmayan sütür geçilerek krikoid kıkırdağın alt kenarının altından submukozal olarak dönülür. Bu sütürler ile krikotroid aralık daraltılır, troid kıkırdak krikoide yanaştırılır.
Bir başka vokal kord gerginliğini artırma yöntemi olan Anterior komissur ilerletme (ACA) tekniği transeksuel kadınlar için değil, vokal kordların gevşek olduğu presbilarenjit gibi durumlarda kullanılmak üzere tarif edildi. Troid kartilajın ön komissüre denk gelen kısmı kama şeklinde kaldırılarak tantalum splintler ile sabitlenmektedir. Ancak postoperative ses frekansında yükselme transseksüel hastalara yetecek seviyede değildir. 18,19 Temel frekansta yükselmeyi artırabilmek amacıyla Wagner ve arkadaşları bu yöntemi krikotroid apsoksimasyon ile kombine ettiler ancak sesteki incelme yine sınırlı olarak kaldı. 26
EKSTERNAL YAKLAŞIM
İlk olarak 2000 yılında Kunachak tarafından troid kartilajın ve vokal kordların ön 1/3 lük kısmının rezeke edilerek kalan dokuların birbiri üzerine kapatıldığı ve bu şekilde vokal kord boyunun kısaltılmasıyla beraber tüm larenksin redüksiyonunun yapıldığı bir eksternal cerrahi yöntem tanımlandı. 29 Bu agresif yöntemde beklenmedik şekilde kimi zaman ses frekansı 320 Hz. civarına çıktı. Seste incelmeyi sağlamakla beraber tekniğin çeşitli handikapları mevcuttur; vokal kordda asimetri kalırsa disfoni ve diplofoni oluşturabilir, yeni ön komissür yeterince sıkı yapılmazsa gevşek kalan vokal kord yapısı yüksek perdeli sesi üretemez. Vokalis kasının da kesilmesiyle beraber larengeal feedback reflex sistemi bozulmaktadır. Bu nedenle bu cerrahi yaklaşım aynı zamanda kas gerilim bozukluklarına neden olabilir. Daha sonra Thomas tarafından bu tekniğe modifikasyonlar eklendi, farengeal yapıyı daraltmak ve üst hava yolunu kısaltarak rezonansı değiştirmek için Tirohyoid aproksimasyon kombine edildi ve yeni tekniğe feminizasyon larengoplasti adı verildi. 30 Buradaki temel problem farengeal kavite rezonansı üzerine dil ve hyoid hareketlerinin belirgin katkısı mevcuttur, tirohyoid aproksimasyon ile bu etkinin oluşturulması güçtür ve belki de tersine ekstralarengeal kaslar üzerine hiperfonksiyonel bir yan etki oluşturabilir.
REFERANSLAR
1. Jotz GP, Stefani MA, Pereira da Costa Filho O, et al. A morphometric study of the larynx. J Voice. 2014;28(6):668–672. doi:10.1016/j. jvoice.2014.03.008
2. Beckford NS, Rood SR, Schaid D, Schanbacher B. Androgen stimu- lation and laryngeal development. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985;94(6 Pt 1):634–640. doi:10.1177/000348948509400622
3. Ara A, Khalil M, Sultana SZ, et al. Morphometric study of vocal fold of different sexes of Bangladeshi cadaver. Mymensingh Med J. 2010;19(2):173–175.
4. Eckel HE, Sittel C, Zorowka P, Jerke A. Dimensions of the laryngeal framework in adults. Surg Radiol Anat. 1994;16(1):31–36. doi:10.1007/BF01627918
5. Zappia F, Campani R. The larynx: an anatomical and functional echographic study. Radiol Med. 2000;99(3):138–144.
6.Jenkins JS. The voice of the castrato. Lancet. 1998;351 (9119):1877–1880. doi:10.1016/S0140-6736(97)10198-2
7. Donald PJ. Voice change surgery in the transsexual. Head Neck Surg. 1982;4(5):433–437. doi:10.1002/(ISSN)000-000
8. Wendler J: Vocal pitch elevation after transsexualism male to female. In: Proceedings of the Union of the European Phoniatricians; Salsomaggiore, Italy, 1990. doi:10.1099/00221287- 136-2-327
9.Gross M. Pitch-raising surgery in male-to-female transsexuals. J Voice. 1998;13:246–250. doi:10.1016/S0892-1997(99)80028-9
10. Remacle M, Matar N, Morsomme D, Veduyckt I, Lawson G. Glottoplasty for male-to- female transsexualism: voice results. J Voice. 2011;25(1):120–123. doi:10.1016/j.jvoice.2009.07.004
11. Anderson JA. Pitch elevation in trangendered patients: anterior glot- tic web formation assisted by temporary injection augmentation. J Voice. 2014;28(6):816–821. doi:10.1016/j.jvoice.2014.05.002
12. Kim HT. A new conceptual approach for voice feminization: 12 years of experience. Laryngoscope. 2017;127(5):1102–1108. doi:10.1002/ lary.26127
13. Paltura C. Yelken K. An Examination of Vocal Tract Acoustics following Wendler’s Glottoplasty. Folia Phoniatr Logop. 2019;71(1):24-28. doi: 10.1159/000494970.
14. Tanabe M, Haji T, Honjo I, Isshiki N. Surgical treatment for andro- phonia. An experimental study. Folia Phoniatr (Basel). 1985;37 (1):15–21. doi:10.1159/000265774
15. Orloff LA, Mann AP, Damrose JF, Goldman SN. Laser-Assisted Voice Adjustment (LAVA) in Transsexuals. Laryngoscope. 2006;116 (4):655–660. doi:10.1097/01.mlg.0000205198.65797.59
16.Koçak I, Akpınar ME, Cakır ZA, Dogan M, Bengisu S, Celikoyar MM. Laser reduction glottoplasty for managing andropho- nia after failed cricothyroid approximation surgery. J Voice. 2010;24 (6):758–764. doi:10.1016/j.jvoice.2009.06.004
17. Isshiki N, Taira T, Tanabe M: Surgical alteration of the vocal pitch. J Otolaryngol 12(5):335-340, 1983.
18. Tucker HM. Anterior commissure laryngoplasty for adjustment of vocal fold tension. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985;94(6 Pt 1):547–549. doi:10.1177/000348948509400604
19. LeJeune FE, Guice CE, Samuels PM. Early experiences with vocal ligament tightening. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983;92(5 Pt 1):475–477. doi:10.1177/000348948309200513
20. Zeitels SM, Hillman RE, Desloge RB, Bunting GA: Cricothyroid subluxation: a new innovation for enhancing the voice with laryngoplastic phonosurgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 108(12):1126- 1131, 1999.
21. Isshiki N, Haji T, Yamamoto Y, Mahieu HF: Tyroplasty for adductor spasmodic dysphonia: Furt- her experiences. Laryngoscope 111(4I):615-621, 2001.
22. Gibbins N, Bray D, Harries ML: Long-term quantitative results of an Isshiki type 4 thyroplasty-a case study. J Voice 25(3):283-287. doi:10.1016/j.jvoice, 2011.
23. Thakar A, Sikka K, Verma R, Preetam C: Cricothyroid approximation for voice and swallowing rehabilitation of high vagal paralysis secondary to skull base neoplasms. Eur Arch OtoRhinoLaryngol 268(11):1611-1616, 2011.
24. Kitajima K, Tanabe M, Isshiki N. Cricothyroid distance and vocal pitch. Experimental surgical study to elevate the vocal pitch. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979;88(1 Pt 1):52–55. doi:10.1177/ 000348947908800109
25. Yang CY, Palmer AD, Murray KD, Meltzer TR, Cohen JI. Cricothyroid approximation to elevate vocal pitch in male-to-female transsexuals: results of surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111 (6):477–485. doi:10.1177/000348940211100602
26. Yelken K: Fonocerrahi. Özüdoğru EN, Ed Ses Bozukluklarına Güncel Yaklaşım 1 Baskı Ankara Türkiye Klin 1(1):101-108, 2019.
27. Tschan S, Honegger F, Storck C: Cricothyroid joint anatomy as a predicting factor for success of cricoid-thyroid approximation in transwomen. Laryngoscope 126(6):1380-1384, 2016.
28. Kanagalingam J, Georgalas C, Wood GR, Ahluwalia S, Sandhu G, Cheesman AD: Cricothyroid approximation and subluxation in 21 male-to-female transsexuals. Laryngoscope 115(4):611-618, 2005.
29. Kunachak S, Prakunhungsit S, Sujjalak K. Thyroid cartilage and vocal fold reduction: a new phonosurgical method for male-to- female transsexuals. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109 (11):1082–1086. doi:10.1177/000348940010901116
30. Thomas JP, Macmillan C. Feminization laryngoplasty: assessment of surgical pitch elevation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270 (10):2695–2700. doi:10.1007/s00405-013- 2511-3
31. HF. M: Laryngeal framework surgery. In: Ferlito A, ed. Diseases of the Larynx. London: Arnold Publ; 2000:437-473.
32. Remacle M, Matar N, Verduyckt I, Lawson G: Relaxation thyroplasty for mutational falsetto treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 119(2):105-109, 2010.
33. Isshiki N: Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol 120(2):120-127, 2000.
34. Hoffman MR, Devine EE, Remacle M, Ford CN, Wadium E, Jiang JJ: Combined type IIIB with bilateral type I thyroplasty for pitch lowering with maintenance of vocal fold tension. Eur Arch Otorhinolaryngol 271(6):1621-1629, 2014.
35. Kocak I, Dogan M, Tadihan E, Alkan Cakir Z, Bengisu S, Akpinar M: Window anterior commissure relaxation laryngoplasty in the management of high-pitched voice disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134(12):1263-1269, 2008