SES KALINLAŞTIRMA
Sesin yaş, cinsiyet, fiziksel görünüm, veya mesleki pozisyona uyumlu olacak şekilde daha kalın, tok bir sese dönüştürülmesidir. Ses kalınlaştırma için sıklıkla kliniklere başvuran grubu daha kalın ve derin bir sese sahip olmak isteyen orta yaş ve üzeri erkek hastalar oluşturmaktadır. Bu hastalar çoğunlukla yönetici, iş adamı, politikacı gibi meslek gruplarına mensup iş hayatlarında başarı için karizmatik bir sese ihtiyaç duyan erkeklerdir. Burada iki durum söz konusu. Birincisi, sesin kalınlaşması bireyin kendi algısını değiştirir. Bu ameliyatı geçiren pek çok kişi, ses kalınlaştırma operasyonundan sonra kendine olan güvenin arttığından, hem sosyal yaşamında hem de iş yaşamında başarısının arttığından söz etmektedir. İkinci durum ise kalın ve tok bir ses toplumda otorite algısıyla paralel seyretmektedir. Bir ceo, asker ya da avukat için ince cılız bir ses, temsil ettiği yönetici pozisyonuyla bağdaştırılmıyor ancak kalın davudi bir ses ikna edici ve kitleleri peşinden sürükleyen lider çağrışımı uyandırıyor. Estetik kaygılar dışında ses kalınlaştırma, en sıklıkla karşımıza mutasyonel falsetto denilen fonksiyonel bir hastalıkta ortaya çıkar. Bu, erişkin yaşa gelmiş erkeklerin hastalığıdır. Erkeğin fiziksel görünümü ve larenksi normal erişkin gibidir ama sesi çocukluk çağında kalmış gibi incedir. Genellikle birkaç seans ses terapisiyle ameliyata ihtiyaç kalmadan seste yeterli kalınlaşma sağlanabilir.
Sese arzu edilen kalınlığı kazandırabilmek için çeşitli cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Cerrahi yöntemlerin tamamında asıl hedef vokal kord gerginliği azaltarak üretilen sesin temel frekansını düşürmek yani seste kalınlaşmayı sağlamaktır.
VOKAL KORD GERGİNLİĞİNİ AZALTMA (GEVŞETME)
Bu cerrahi yöntemde esas hedef vokal kordların gerginliğini azaltarak sesin temel frekansında düşme yani sesin kalınlaşmasını sağlamaktır. Endikasyonları; terapi ile düzelmeyen mutasyonel falsetto, kadından erkeğe dönüşüm yapılan transseksüel hastalar, uygun hormon tedavisine rağmen perzistan yüksek perde bulunması, bazı konjenital ses bozuklukları, vokal kord atrofisi, sulkus vokalis ve vokal skarlardır. 26,31,32 Bunun yanında, hiçbir hastalık ya da patolojik kabul edilebilecek durumu olmamasına karşın, sesinin daha derin veya kalın çıkmasını isteyen kişilere de uygulanmaktadır.
Gevşetme troplastisi ilk olarak Isshiki tarafından tarif edilmesine rağmen günümüze kadar birkaç farklı modifikasyonu yayınlanmıştır. Cerrahide benzer teknik modifikasyonların birçok aşaması ortaktır. Operasyon genel veya lokal anestezi altında uygulanabilse de operasyon sırasında hastanın sesinin kontrol edilebilmesi amacıyla lokal anestezi tercih edilir. Tiroid kıkırdağın ön kenarı ortası seviyesinde uygulanan horizontal insizyon sonrası subplatismal planda cilt flepleri eleve edilir ve strap kaslar orta hattan ayrılır. Dış perikondrium orta hat boyunca vertikal olarak kesilir ve iki yana eleve edilir. Bu aşamadan sonra teknik modifikasyonlara göre ameliyat basamakları farklılık gösterir.
Lateral yaklaşım – Isshiki’nin orijinal tekniği 33 : orta hattın 5’er mm posteriorundan, tiroid kıkırdağın üst kenarından alt kenarına uzanan vertikal kıkırdak kesileri ile, iç perikondrium zedelenmeden, 4-5 mm genişliğinde kıkırdak şeritler eksize edilir. Kalan kıkırdak uçları karşılıklı getirilerek sütüre edilebileceği gibi üst üste bindirilerek de sütüre edilebilir. Nadiren işlem tek taraflı uygulanabilir.
Medial yaklaşım – Avrupa Laringoloji Derneği modifikasyonu 32 : orta hattın 5’er mm posteriorundan vertikal olarak, tiroid kıkırdağın üst kenarından alt kenarına uzanan tam kat kıkırdak kesileri bistüri ile yapılır. Kıkırdak kalsifiye ise ince uçlu kesici tur kullanılır. İç perikondrium intakt kalmalıdır. Tiroid kıkırdakların posteriorda kalan kesik kenarlarından ince uçlu bir elevatör yardımıyla, iç perikondrium posteriora doğru 1 cm kadar eleve edilir. Ön komissürün bağlı olduğu öndeki kıkırdak şerit içeri doğru itilir ve laterallerdeki kıkırdak parçalar bu parçanın üzerine bindirilir. Bu aşamada hastanın sesi ve endoskopik muayenesi kontrol edilir. Tatminkar ses elde edildiği zaman lateraldeki tiroid kıkırdak kenarları orta hatta birleştirilir ve 3/0 absorbe olmayan sütürlerle sabitlenir. Eksize edilmiş köpek larinksleri ile yapılan deneysel bir çalışmada, tip IIIb tiroplasti ile tip I tiroplastinin birlikte uygulanmasının temel ses frekansında daha fazla düşüş sağlamanın yanında vokal kordların gerilimini arttırarak normale yakın bir vibratuar patern oluşumunu sağladığı ve hava akımını düşürdüğü saptanmıştır. 34 Dolayısıyla bu cerrahinin uygulandığı hastalarda bu modifikasyonun da denendiği klinik çalışmalar yararlı olacaktır.
Koçak tekniği (Pencere gevşetme tiroplastisi – baklava tiroplasti) 35 : tiroid kıkırdağın üst ve alt kenarlarında en az 3 mm genişliğinde sağlam doku kalacak şekilde eşkenar dörtgen şeklinde, ön komissür tiroid kıkırdak adası hazırlanır. Eşkenar dörtgenin horizontal köşeleri glottik seviyeye paralel olarak orta hattan en az 10 mm laterale kadar uzanmalıdır. Kıkırdak kesileri bistüri ile, kıkırdak kalsifiye ise küçük uçlu kesici tur ile, iç perikondriuma zarar verilmeden yapılır. Kıkırdak adası hazırlandıktan sonra iç perikondrium adanın etrafından çepeçevre eleve edilir. Glottik seviyede mutlak simetri sağlanmalıdır. Bunun için gerektikçe kıkırdak adasının horizontal köşelerinden ek rezeksiyonlar yapılabilir. Kıkırdak adası sıklıkla kendiliğinden 4-5 mm posteriora doğru yer değiştirir ve temel frekansta arzu edilen düşme gerçekleşir. İhtiyaç halinde kıkırdak adası daha posteriora doğru itilebilir. Operasyon sırasında vokal kordların endoskopik olarak görüntülenmesi yararlıdır. Seste nefeslilik veya diplofoni gibi sorunlar ortaya çıkarsa medializasyon veya kıkırdak adasının vertikal planda re- oryantasyonu gerekebilir. Gerek duyulursa medializasyon açık olan pencerenin alt kenarı boyunca hazırlanan cebe bir miktar gore-tex yerleştirilmesi ile sağlanabilir. İhtiyaç duyulursa kıkırdak adası bir parça gore-tex ile stabilize edilebilir.
Her üç teknikte de bu aşamadan sonra kanama kontrolünü takiben dış perikondrium orta hatta sütüre edilir, strap kaslar orta hatta yaklaştırılır, sıklıkla bir dren yerleştirilir, cilt altı ve cilt kapatılarak operasyona son verilir.
REFERANSLAR
1. Jotz GP, Stefani MA, Pereira da Costa Filho O, et al. A morphometric study of the larynx. J Voice. 2014;28(6):668–672. doi:10.1016/j. jvoice.2014.03.008
2. Beckford NS, Rood SR, Schaid D, Schanbacher B. Androgen stimu- lation and laryngeal development. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985;94(6 Pt 1):634–640. doi:10.1177/000348948509400622
3. Ara A, Khalil M, Sultana SZ, et al. Morphometric study of vocal fold of different sexes of Bangladeshi cadaver. Mymensingh Med J. 2010;19(2):173–175.
4. Eckel HE, Sittel C, Zorowka P, Jerke A. Dimensions of the laryngeal framework in adults. Surg Radiol Anat. 1994;16(1):31–36. doi:10.1007/BF01627918
5. Zappia F, Campani R. The larynx: an anatomical and functional echographic study. Radiol Med. 2000;99(3):138–144.
6.Jenkins JS. The voice of the castrato. Lancet. 1998;351 (9119):1877–1880. doi:10.1016/S0140-6736(97)10198-2
7. Donald PJ. Voice change surgery in the transsexual. Head Neck Surg. 1982;4(5):433–437. doi:10.1002/(ISSN)000-000
8. Wendler J: Vocal pitch elevation after transsexualism male to female. In: Proceedings of the Union of the European Phoniatricians; Salsomaggiore, Italy, 1990. doi:10.1099/00221287- 136-2-327
9.Gross M. Pitch-raising surgery in male-to-female transsexuals. J Voice. 1998;13:246–250. doi:10.1016/S0892-1997(99)80028-9
10. Remacle M, Matar N, Morsomme D, Veduyckt I, Lawson G. Glottoplasty for male-to- female transsexualism: voice results. J Voice. 2011;25(1):120–123. doi:10.1016/j.jvoice.2009.07.004
11. Anderson JA. Pitch elevation in trangendered patients: anterior glot- tic web formation assisted by temporary injection augmentation. J Voice. 2014;28(6):816–821. doi:10.1016/j.jvoice.2014.05.002
12. Kim HT. A new conceptual approach for voice feminization: 12 years of experience. Laryngoscope. 2017;127(5):1102–1108. doi:10.1002/ lary.26127
13. Paltura C. Yelken K. An Examination of Vocal Tract Acoustics following Wendler’s Glottoplasty. Folia Phoniatr Logop. 2019;71(1):24-28. doi: 10.1159/000494970.
14. Tanabe M, Haji T, Honjo I, Isshiki N. Surgical treatment for andro- phonia. An experimental study. Folia Phoniatr (Basel). 1985;37 (1):15–21. doi:10.1159/000265774
15. Orloff LA, Mann AP, Damrose JF, Goldman SN. Laser-Assisted Voice Adjustment (LAVA) in Transsexuals. Laryngoscope. 2006;116 (4):655–660. doi:10.1097/01.mlg.0000205198.65797.59
16.Koçak I, Akpınar ME, Cakır ZA, Dogan M, Bengisu S, Celikoyar MM. Laser reduction glottoplasty for managing andropho- nia after failed cricothyroid approximation surgery. J Voice. 2010;24 (6):758–764. doi:10.1016/j.jvoice.2009.06.004
17. Isshiki N, Taira T, Tanabe M: Surgical alteration of the vocal pitch. J Otolaryngol 12(5):335-340, 1983.
18. Tucker HM. Anterior commissure laryngoplasty for adjustment of vocal fold tension. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985;94(6 Pt 1):547–549. doi:10.1177/000348948509400604
19. LeJeune FE, Guice CE, Samuels PM. Early experiences with vocal ligament tightening. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983;92(5 Pt 1):475–477. doi:10.1177/000348948309200513
20. Zeitels SM, Hillman RE, Desloge RB, Bunting GA: Cricothyroid subluxation: a new innovation for enhancing the voice with laryngoplastic phonosurgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 108(12):1126- 1131, 1999.
21. Isshiki N, Haji T, Yamamoto Y, Mahieu HF: Tyroplasty for adductor spasmodic dysphonia: Furt- her experiences. Laryngoscope 111(4I):615-621, 2001.
22. Gibbins N, Bray D, Harries ML: Long-term quantitative results of an Isshiki type 4 thyroplasty-a case study. J Voice 25(3):283-287. doi:10.1016/j.jvoice, 2011.
23. Thakar A, Sikka K, Verma R, Preetam C: Cricothyroid approximation for voice and swallowing rehabilitation of high vagal paralysis secondary to skull base neoplasms. Eur Arch OtoRhinoLaryngol 268(11):1611-1616, 2011.
24. Kitajima K, Tanabe M, Isshiki N. Cricothyroid distance and vocal pitch. Experimental surgical study to elevate the vocal pitch. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979;88(1 Pt 1):52–55. doi:10.1177/ 000348947908800109
25. Yang CY, Palmer AD, Murray KD, Meltzer TR, Cohen JI. Cricothyroid approximation to elevate vocal pitch in male-to-female transsexuals: results of surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111 (6):477–485. doi:10.1177/000348940211100602
26. Yelken K: Fonocerrahi. Özüdoğru EN, Ed Ses Bozukluklarına Güncel Yaklaşım 1 Baskı Ankara Türkiye Klin 1(1):101-108, 2019.
27. Tschan S, Honegger F, Storck C: Cricothyroid joint anatomy as a predicting factor for success of cricoid-thyroid approximation in transwomen. Laryngoscope 126(6):1380-1384, 2016.
28. Kanagalingam J, Georgalas C, Wood GR, Ahluwalia S, Sandhu G, Cheesman AD: Cricothyroid approximation and subluxation in 21 male-to-female transsexuals. Laryngoscope 115(4):611-618, 2005.
29. Kunachak S, Prakunhungsit S, Sujjalak K. Thyroid cartilage and vocal fold reduction: a new phonosurgical method for male-to- female transsexuals. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109 (11):1082–1086. doi:10.1177/000348940010901116
30. Thomas JP, Macmillan C. Feminization laryngoplasty: assessment of surgical pitch elevation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270 (10):2695–2700. doi:10.1007/s00405-013- 2511-3
31. HF. M: Laryngeal framework surgery. In: Ferlito A, ed. Diseases of the Larynx. London: Arnold Publ; 2000:437-473.
32. Remacle M, Matar N, Verduyckt I, Lawson G: Relaxation thyroplasty for mutational falsetto treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 119(2):105-109, 2010.
33. Isshiki N: Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol 120(2):120-127, 2000.
34. Hoffman MR, Devine EE, Remacle M, Ford CN, Wadium E, Jiang JJ: Combined type IIIB with bilateral type I thyroplasty for pitch lowering with maintenance of vocal fold tension. Eur Arch Otorhinolaryngol 271(6):1621-1629, 2014.
35. Kocak I, Dogan M, Tadihan E, Alkan Cakir Z, Bengisu S, Akpinar M: Window anterior commissure relaxation laryngoplasty in the management of high-pitched voice disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134(12):1263-1269, 2008